| 1 (zdecydowanie zgadzam się) | 2 | 3 | 4 | 5 (zdecydowanie nie zgadzam się) | |
| Mam kłopoty z przystosowaniem się do ograniczeń narzuconych przez chorobę. | |||||
| Z powodu swojego stanu zdrowia nie jestem w stanie robić tego, co najbardziej lubię. | |||||
| Choroba sprawia, że czasem czuję się niepotrzebny/a. | |||||
| Problemy ze zdrowiem sprawiają, że jestem bardziej zależny/a od innych niż tego chcę. | |||||
| Choroba sprawia, że jestem ciężarem dla swojej rodziny i przyjaciół. | |||||
| Mój stan zdrowia sprawia, że nie czuję się pełnowartościowym człowiekiem. | |||||
| Nigdy nie będę samowystarczalny/a w takim stopniu, w jakim chciałbym/chciałabym być. | |||||
| Myślę, że ludzie przebywający ze mną są często zakłopotani z powodu mojej choroby. |